1. Gegevens geleden schade

 
setFocusHere
 
 
LET OP:
Ieder blok in dit formulier verloopt na 15 minuten, daarna moet je de gegevens opnieuw invullen.

Heb je schade opgelopen en ben je van mening dat dit te wijten is aan de gemeente, vul dan onderstaand formulier zo volledig mogelijk in.
 
 
Bij het invullen heeft u de volgende gegevens nodig:
  • Getuigenverklaring (niet verplicht)
  • Gegevens verzekeraar
  • Gegevens benadeelde
  • IBAN rekeningnummer
  • Bijlagen (foto's/rekeningen) niet groter dan 1 MB per stuk
 
 
Gegevens geleden schade
 
 
 
Wat is de schadedatumVul een geldige datum inDit is een verplicht veld
De datum voert je als volgt in: DD-MM-JJJJ. Je kan ook gebruik maken van de kalender.
 
 
 
Invulveld tijdstipVul een geldige tijd inDit is een verplicht veld
 
 
 
 
InvulveldDit is een verplicht veld
 
 
 
 
InvulveldDit is een verplicht veld
 
 
 
 
Letselschade
Dit is een verplicht veld
 
 
 
 
Vul hier het schadebedrag inDit is een verplicht veldVul een geldig bedrag in
 
 

2. Getuigen

3. Persoonlijke gegevens

4. Verzekering

5. Bijlagen

6. Controleren

7. Afronden